山海关区人民政府关于印发《山海关区新型农村合作医疗管理暂行办法（修订稿）》的通知

关于印发《山海关区新型农村合作医疗管理

暂行办法（修订稿）》的通知

各镇人民政府，区政府各有关部门：

根据秦皇岛市卫生局《关于转发河北省卫生厅关于印发<河北省2008年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架（修订稿）>的通知》精神，经区政府研究同意，决定对《山海关区新型农村合作医疗管理暂行办法》（山政〔2007〕54号）有关条款进行修改，现将《山海关区新型农村合作医疗管理暂行办法（修订稿）》印发给你们，请认真贯彻执行。本管理办法于2008年4月1日开始执行，原管理办法同时废止。

二??八年三月三十一日

山海关区新型农村合作医疗管理暂行办法

（修订稿）

第一章 总 则

第一条 根据冀政办〔2003〕19号文件精神，为进一步加强农村医疗卫生工作，缓解农民重大疾病医药费用负担，维护农村稳定，加快社会主义新农村建设步伐，我区决定建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗保障制度。

第二条 本办法所称新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。按照“政府资助，自愿参加，共济互助”的方针，建立区级新型农村合作医疗基金。基金管理坚持“以收定支、量入为出、收支平衡、保障适度、逐步完善”的原则。

第二章 组织管理机构

第三条 成立山海关区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管理委员会），为实施新型农村合作医疗制度的组织领导机构，具体履行下列职责：

1、制定和修改新型农村合作医疗管理暂行办法；

2、负责本办法实施过程的组织、协调和督导；

3、指导合作医疗基金的使用和管理；

4、讨论决定有关重大事宜。

管理委员会由区政府区长任主任，主管卫生的副区长任副主任，成员由区政府办、区委农工委、区卫生局、区财政局、区民政局、区人劳局、区广电分局、各镇人民政府的主要领导同志及参加合作医疗的农民代表组成。

管理委员会在区卫生局下设经办机构，即山海关区新型农村合作医疗管理中心（以下简称“合管中心”），中心主任由区卫生局局长或副局长担任，具体履行下列职责：

1、执行和实施管理委员会的决议事项；

2、根据全区农村合作医疗工作总体规划、年度计划及有关规定，制定具体管理办法；

3、负责合作医疗基金的管理和使用，并定期公布使用情况；

4、负责医疗转诊、医药费用的补偿等事项的审批；

5、负责本辖区合作医疗工作的总结、评估、信息收集、整理、分析和反馈，并随时向管理委员会报告工作；

6、负责《山海关区新型农村合作医疗证》的发放、人员建档和资料管理；

7、负责住院病人的甄别及医药使用情况的监督；

8、负责群众举报、投诉的受理工作。

9、完成管理委员会交办的其他工作。

各镇也要建立新型农村合作医疗办事处（以下简称“合管办”），村成立合作医疗管理小组，负责本级合作医疗事务。

第三章 参加对象及权利和义务

第四条 参加对象：全区范围所有农村常住人口（含外出务工、经商人员，户口在本区的在校大、中专学生），以户为单位参加。

各镇参保率应达到农业人口总数的80%以上。

凡参加城镇职工医疗保险、城市居民医疗保险和由单位承担医药费用者不得参加新型农村合作医疗。

第五条 参合人员的权利和义务：

1、患病时按照本《办法》的有关规定享受一定比例的医药费补偿；

2、对区新型农村合作医疗工作实施监督，对违反合作医疗行为进行举报或投诉；

3、按照本《办法》有关规定按时足额缴纳新型农村合作医疗基金；

4、自觉遵守新型农村合作医疗的各项规章制度；

5、区新型农村合作医疗管理委员会规定的其他权利和义务。

第四章 参保手续办理程序

第六条 各村委会必须认真填写《山海关区?年度参加合作医疗登记表》、《山海关区参加合作医疗及筹资情况汇总表》，以镇为单位汇总后统一上报合管中心。

第七条 各镇将有关表册报合管中心后，合管中心按照以户为单位，为参合农民发放《山海关区新型农村合作医疗证》。

第五章 基金的筹集与使用

第八条 新型农村合作医疗基金筹集实行个人缴纳，政府资助的原则。鼓励社会团体、企业和有条件的镇、村集体对新型农村合作医疗进行资金捐助或支持。

第九条 缴纳标准及来源：每人每年100元，其中个人缴纳20元，国家、省、市、区四级财政补贴共计80元（纳入同级财政预算）。

第十条 新型农村合作医疗基金分为门诊补偿基金、住院补偿基金和风险储备基金。

1、基金总额的10%作为门诊补偿基金，主要用于参合人员的门诊医药费用补偿；

2、基金总额的85%作为住院补偿基金，主要用于参合人员住院医药费用的补偿；

3、基金总额的5%作为风险储备基金，主要用于住院补偿基金的补充。风险基金的规模保持在当年合作医疗筹资总额的10%左右后不在提取。

第十一条 农民个人缴纳的合作医疗资金，由镇政府组织村委会收缴，并于每年12月底前将下一年度个人缴纳的资金全额上缴至新型农村合作医疗专户内；区财政资助的资金由区财政局直接划转至新型农村合作医疗专户内。对农村五保户和贫困农民家庭等无经济能力缴纳合作医疗费用的，可由个人申请，村民代表评议，镇政府审核，区民政局批准，利用区医疗救助资金资助其参加合作医疗。

第六章 补偿范围及标准

第十二条 补偿范围：参合人员在区新型农村合作医疗定点医疗机构就诊或在区外医疗机构就诊符合补偿范围的医药费。

（一）就诊医疗机构范围。

1、参合人员在区内定点医疗机构自由就诊；

2、转院到区外医疗单位治疗的，只限到专科或三级综合医院；

3、常年在秦皇岛市辖区外务工人员就诊单位不限，但必须提供村组织证明及工作单位证明，并在患者出院前三天内到合管中心备案。

（二）可补偿规定范围。

可补偿药品范围按照《河北省新型农村合作医疗用药目录》执行，超出范围的药物不予补偿。

（三）不予补偿规定范围。

1、自购药品、滋补品、生活用品、伙食费、特殊护理费、护工费、自控制镇痛费、病房空调费；

2、挂号费、高档病房住院费、出诊费、会诊费、煎药费、救护车费、输血费、交通费、保险费、150元以上检查费（特殊检查报合管中心批准的除外）、健康体检费等费用；

3、工（公）伤、打架斗殴、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、意外伤害、自残、自杀、及医疗事故等。

4、缺陷修补、装假牙、假肢、镶牙、按摩、配镜和各类美容、整形的手术治疗费以及因此而引起的各种并发症费用。

5、进行器官或组织移植、安装人工器官所需购买器官或组织费用；

6、处方、医药费用票据上的姓名、性别、年龄等项目空缺或与参保花名册不符的及未提供住院医药费用清单的；

7、计划外生育（包括自然和病理分娩）、人工流产、放环、计划生育后遗症及其他计划生育措施等发生的费用以及治疗不育（孕）症，性功能障碍等症的费用。

8、擅自在区内非定点或区外非转诊医疗机构就诊发生的费用。

9、出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用。

10、各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等。

（四）孕妇住院分娩的，实行定额补偿，平产每胎补偿100元，剖腹产每胎补偿200元。不住院分娩及超计划生育的，不予补偿。

（五）本办法未涉及项目原则上参照山海关区城镇职工医疗保险的有关规定执行。

第十三条 补偿标准：遵循“按比例补偿”的原则。如当年统筹基金结余超过15%或历年累计结余超过25%，必须制定本年度“二次补偿”方案，进行二次补偿。二次补偿方案报市卫生局审核，区政府批准后实施。

（一）门诊补偿：

1、门诊费用是指在区内各镇卫生院及卫生局指定的村级卫生机构发生的门诊费用，药店发票不予补偿。

2、每人每年最多补偿10元，家庭成员可互用，用完为止，如有结余转下一年度，可累计计算，但不可作为下一年度个人缴纳本金。

3、特殊慢性病病种：各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压三期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化、尿毒症肾透析、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、精神病（生活不能自理）、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等，经申请鉴定后，按住院病人补偿办法进行补偿。

（二）住院补偿：

1、住院治疗的医药费用起付点。镇级医疗机构为100元；县（区）级医疗机构起付点为400元；市级以上医疗机构起付点为2000元（市工人医院800元）。

2、住院补偿比例。在镇级卫生机构住院的，补偿比例为70%；在县（区）级医疗机构住院的，补偿比例为60%；在市级以上医疗机构住院的，补偿比例为45%（市工人医院50%）。

3、起付点扣除说明。（1）、同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用（恶性肿瘤需要多次住院化疗的病人除外）。（2）、参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

4、每人每年住院费用最高补偿累计限额为20000元。

（三）到区外就诊的，如是急症、危症，由本人或亲属持所在村级组织及医疗机构急诊证明，3日内到合管中心审查备案,其他疾病由本人或亲属持医疗机构转诊证明手续，经合管中心批准后，方可转诊。

第十四条 结报方法：实行出院即报。

1、参合人员在定点医院住院时，持《合作医疗证》、本人身份证或户口本办理入院手续，期间发生的医疗费用出院时由定点医疗机构核算后先行垫付。

2、参合人员在定点医院外诊疗的，出院后持参保年度有效期内病历、医药费用票据及费用清单（含材料）、出院记录、逐级转诊证明或急诊就诊单位急诊证明等，经镇合管办筛查、整理，报区合管中心审核批准后兑现。从申报到兑现，时限为一周，复印件不予补偿。

3、各定点医疗机构每月末将本月补偿资料上报合管中心，办理结算手续，区合管中心严格审查后，按照区级医院垫付补偿款的90%，镇卫生院垫付款的95%给予拨付，其余部分根据平时服务情况和年终考核结果按照比例返还。

第七章 资金的管理与监督

第十五条 新型农村合作医疗基金实行专户储存、专人管理、专款专用。区合管中心按季度将新型农村合作医疗基金使用情况向社会公布，接受社会监督。

第十六条 为确保基金使用的公平、公正、安全，区政府成立由监察、审计、物价、财政等部门和参加合作医疗的农民代表组成的山海关区新型农村合作医疗监督委员会，具体履行下列职责：

1、对新型农村合作医疗制度落实和规范化管理情况进行监督和定期检查；

2、对新型农村合作医疗基金的筹集情况进行监督，确保筹集资金到位；

3、对新型农村合作医疗基金管理、使用和合作医疗费补偿情况进行监督；

4、将新型农村合作医疗基金收支情况纳入全区审计计划；

5、对医疗卫生机构服务质量和收费情况进行监督、审计。

第十七条 合管中心择优选择定点医疗机构，并与之签订协议。各定点医疗机构须规范医疗行为，不得弄虚作假，参合者使用合作医疗用药目录中的药品镇级卫生机构要达96%以上、县（区）级要达到90%以上，切实降低农民群众的医药负担。

第十八条 任何单位和个人不得挪用基金，违者根据相关规定追究有关人员的责任。

第八章 附 则

第十九条 本《办法》由区新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

第二十条 本《办法》自2008年4月1日起施行（4月1日前进行补偿的参合者年底前根据新本《办法》进行二次补偿）。山政〔2007〕54号文件同时废止。

主题词：卫生 合作医疗 管理 办法 通知

山海关区人民政府办公室 2008年3月31日印